Depresja lekooporna to nie jest „cięższa depresja” ani porażka pacjenta. To formalne określenie sytuacji, w której dwie prawidłowo poprowadzone kuracje — odpowiednim lekiem, w odpowiedniej dawce i przez odpowiedni czas — nie przyniosły poprawy. Dotyczy to znacznej części osób leczonych z powodu depresji i ma własne, odrębne ścieżki postępowania.

Ten tekst opisuje, co realnie jest dziś dostępne w Polsce: co refunduje NFZ, co pozostaje leczeniem komercyjnym i gdzie przebiega granica między jednym a drugim. Piszemy go jako klinika, która depresji nie leczy — i wyjaśniamy niżej dlaczego.

Kiedy depresję uznaje się za lekooporną

Kryterium jest liczbowe: brak odpowiedzi na co najmniej dwa różne leki przeciwdepresyjne w bieżącym epizodzie. Tak definiuje to charakterystyka produktu leczniczego esketaminy zatwierdzona przez Europejską Agencję Leków, i tę samą definicję przyjęto w polskiej ocenie technologii medycznych.

Ważne są dwa słowa: „prawidłowo poprowadzone”. Lek przyjmowany przez dwa tygodnie w dawce minimalnej, a potem odstawiony, nie liczy się jako nieudana kuracja. Zanim padnie rozpoznanie lekooporności, psychiatra sprawdza dawki, czas leczenia i to, czy pacjent faktycznie brał lek zgodnie z zaleceniem.

Esketamina donosowa — jedyna ścieżka refundowana

Od 1 lipca 2023 roku esketamina jest w Polsce dostępna w ramach programu lekowego „Leczenie chorych na depresję lekooporną”. To pierwszy program lekowy w polskiej psychiatrii. Lek podaje się donosowo w placówce, pod nadzorem, z obserwacją po podaniu.

Kryteria włączenia są jednak wąskie i wielu pacjentów odpada na etapie kwalifikacji:

• wiek od 18 do 75 lat,
• rozpoznanie zaburzeń depresyjnych nawracających (F33.1 lub F33.2), czyli co najmniej drugi epizod,
• bieżący epizod trwający co najmniej sześć miesięcy,
• udokumentowany brak odpowiedzi na co najmniej dwa leki, ale nie więcej niż pięć różnych leków w tym epizodzie,
• przeciwwskazania do elektrowstrząsów, oporność na nie albo odmowa pacjenta.

Z programu wykluczone są osoby z chorobą afektywną dwubiegunową, z osobowością borderline oraz z uzależnieniem w wywiadzie.

Skala jest mniejsza, niż zakładano. Program planowano na około tysiąc pacjentów rocznie, a w grudniu 2024 r. obejmował około 250 osób w mniej więcej pięćdziesięciu placówkach. Konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii prof. Piotr Gałecki mówił wtedy wprost, że w jego klinice zdyskwalifikowano około połowy zgłaszających się pacjentów.

Wlewy z ketaminy — leczenie poza wskazaniami rejestracyjnymi

Ketamina podawana dożylnie w depresji to zastosowanie off-label. Sam lek jest zarejestrowany od dekad jako środek do znieczulenia; w psychiatrii nie uzyskał rejestracji ani europejskiej, ani amerykańskiej. Nie znaczy to, że jest nielegalny — znaczy, że lekarz stosuje go poza zarejestrowanym wskazaniem, na własną odpowiedzialność zawodową i za odrębną, udokumentowaną zgodą pacjenta.

W 2024 roku zespół powołany przez konsultanta krajowego opublikował w „Psychiatrii Polskiej” standard postępowania, który tę praktykę porządkuje. Wynika z niego dość konkretny obraz:

• Dawka 0,5 mg na kilogram masy ciała, podawana pompą infuzyjną przez 40 minut. Dawki niższe uznano za subterapeutyczne.
• Sześć wlewów w fazie podstawowej, dwa do trzech tygodniowo przez trzy tygodnie.
• Minimum dwie godziny nadzorowanej obserwacji po wlewie, z pomiarem ciśnienia, tętna i saturacji oraz oceną objawów dysocjacyjnych.
• Przed rozpoczęciem: komplet badań laboratoryjnych, EKG, konsultacja internistyczna i anestezjologiczna.
• Faza podtrzymująca prowadzona z dążeniem do wydłużania odstępów, a całość leczenia nie powinna przekraczać roku.

Lista przeciwwskazań bezwzględnych jest długa i warto ją znać przed wizytą kwalifikacyjną. Obejmuje między innymi schizofrenię lub zaburzenie schizoafektywne w wywiadzie, czynne objawy psychotyczne, uzależnienie od benzodiazepin lub ich przyjęcie w ciągu 72 godzin przed podaniem, uzależnienie od innych substancji w ciągu ostatnich sześciu miesięcy, otępienie, ciążę i karmienie piersią, niekontrolowane nadciśnienie oraz ciężką chorobę wieńcową.

Wlewy z ketaminy nie są objęte refundacją — w praktyce są świadczeniem komercyjnym. W Polsce prowadzi je rosnąca liczba placówek; jedną z nich jest Ketamin Clinic, gdzie wlewy podaje się według opisanego wyżej protokołu, pod nadzorem anestezjologa. Placówka udostępnia też opracowania o samej depresji lekoopornej i o różnicach między wlewem dożylnym a esketaminą donosową.

Ujawnienie: Ketamin Clinic i MedCan Clinics należą do tego samego właściciela. Wymieniamy tę placówkę, bo prowadzi terapię, której my nie oferujemy, a nie w zamian za wynagrodzenie.

Co naprawdę mówią badania

Efekt jest realny, ale mniejszy niż sugeruje potoczne określenie „przełom”. Poniżej to, co udało się ustalić w recenzowanych źródłach — łącznie z tym, co wypada na niekorzyść.

• Ketamina wypadła nie gorzej niż elektrowstrząsy. W badaniu z randomizacją obejmującym 403 pacjentów z niepsychotyczną depresją lekooporną odpowiedź uzyskało 55,4% leczonych ketaminą wobec 41,2% po elektrowstrząsach, przy mniejszym obciążeniu pamięci. Zastrzeżenie: była to próba otwarta, a chorych z depresją psychotyczną z niej wykluczono.
• Jakość dowodów dla ketaminy dożylnej oceniono jako bardzo niską. Tak wynika z przeglądu Cochrane obejmującego 64 badania i 5299 uczestników. Przewaga nad placebo po 24 godzinach jest widoczna, ale pewność tego wniosku — nie.
• Esketamina daje umiarkowaną poprawę. W badaniu rejestracyjnym różnica wobec placebo wyniosła 4 punkty w skali MADRS po czterech tygodniach. Metaanaliza z 2025 roku obejmująca 87 badań określa wielkość efektu na 0,15–0,23 — porównywalnie z dołączeniem atypowego leku przeciwpsychotycznego.
• Wpływu na myśli i zachowania samobójcze ta metaanaliza nie potwierdziła w żadnym punkcie czasowym, mimo że stan nagły w psychiatrii jest jednym ze wskazań rejestracyjnych esketaminy. To istotne zastrzeżenie i nie należy go pomijać.
• Brytyjska agencja NICE nie zaleciła finansowania esketaminy w depresji lekoopornej w ramach publicznego systemu ochrony zdrowia. Rejestracja europejska nie oznacza więc zgody co do wartości klinicznej.

Największą luką pozostaje trwałość. Efekt ketaminy mierzono głównie w perspektywie godzin i dni. W badaniu nad zapobieganiem nawrotom przy kontynuacji esketaminy nawrót i tak wystąpił u około jednej czwartej chorych. Nie istnieje wiarygodny dowód na to, że pojedyncza seria wlewów daje trwałą remisję — i placówka, która to obiecuje, obiecuje więcej, niż wiadomo.

A gdzie w tym wszystkim medyczna marihuana?

Nigdzie — i mówimy to jako klinika konopna. Depresja nie jest wskazaniem, przy którym kwalifikujemy pacjentów do terapii kannabinoidami. Przegląd zastosowań psychiatrycznych określa dowody w tym obszarze jako embrionalne, a w przypadku młodszych pacjentów bilans ryzyka i korzyści wypada niekorzystnie.

Sytuacja wygląda inaczej, gdy depresja towarzyszy chorobie, która ma udokumentowane wskazania — na przykład bólowi przewlekłemu, spastyczności w stwardnieniu rozsianym albo chorobie nowotworowej. Wtedy leczymy chorobę podstawową, a poprawa nastroju bywa jej następstwem. Nigdy odwrotnie. Pełną listę rozpoznań opisujemy w indeksie wskazań do terapii konopnej.

Od czego zacząć, jeśli leczenie nie działa

Od psychiatry, który prowadzi dotychczasowe leczenie. To on ocenia, czy rzeczywiście doszło do lekooporności, czy raczej do zbyt krótkiej kuracji albo zbyt niskiej dawki. Ta ocena decyduje o wszystkim, co dalej.

Jeśli rozpoznanie lekooporności jest ugruntowane, warto po kolei sprawdzić: czy spełnia się kryteria refundowanego programu z esketaminą, czy w grę wchodzą elektrowstrząsy, i dopiero potem — czy sensowne są komercyjne wlewy z ketaminy. Kolejność ma znaczenie, bo pierwsza z tych dróg nic nie kosztuje.

Najczęstsze pytania

Czym jest depresja lekooporna?

Depresją lekooporną nazywa się sytuację, w której nie doszło do odpowiedzi na co najmniej dwa różne leki przeciwdepresyjne zastosowane w bieżącym epizodzie w odpowiedniej dawce i przez odpowiedni czas. Taką definicję przyjmuje charakterystyka produktu leczniczego esketaminy zatwierdzona przez Europejską Agencję Leków oraz polska ocena technologii medycznych.

Czy wlewy z ketaminy są w Polsce legalne?

Tak, ale jest to zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi. Ketamina jest zarejestrowana jako środek do znieczulenia, a nie jako lek przeciwdepresyjny. Polski standard postępowania z 2024 roku opisuje protokół takiego leczenia i wymaga odrębnej, udokumentowanej świadomej zgody pacjenta.

Czy NFZ refunduje leczenie ketaminą?

Nie. Refundowana jest wyłącznie esketamina donosowa w ramach programu lekowego, dostępnego od 1 lipca 2023 roku, i tylko dla pacjentów spełniających wąskie kryteria. Wlewy z ketaminy dożylnej pozostają świadczeniem komercyjnym.

Jak wygląda wlew z ketaminy?

Zgodnie z polskim standardem lek podaje się pompą infuzyjną w dawce 0,5 mg na kilogram masy ciała przez 40 minut, przy monitorowaniu ciśnienia, tętna i saturacji. Pacjent pozostaje przytomny. Po wlewie obowiązuje co najmniej dwugodzinna nadzorowana obserwacja, a pacjent nie może samodzielnie prowadzić pojazdu.

Kto nie może przyjmować ketaminy?

Przeciwwskazania bezwzględne obejmują między innymi schizofrenię lub zaburzenie schizoafektywne w wywiadzie, czynne objawy psychotyczne, uzależnienie od benzodiazepin lub ich przyjęcie w ciągu 72 godzin przed podaniem, uzależnienie od innych substancji w ciągu ostatnich sześciu miesięcy, otępienie, ciążę i karmienie piersią, niekontrolowane nadciśnienie oraz ciężką chorobę wieńcową.

Czy medyczna marihuana pomaga na depresję?

Nie ma na to wystarczających dowodów i MedCan Clinics nie kwalifikuje pacjentów do terapii konopnej z powodu samej depresji. Przegląd zastosowań psychiatrycznych określa dowody w tym obszarze jako embrionalne. Inaczej wygląda sytuacja, gdy depresja towarzyszy chorobie mającej udokumentowane wskazania, na przykład bólowi przewlekłemu.

Ile trwa efekt po serii wlewów?

Tego nie wiadomo z wystarczającą pewnością i jest to największa luka dowodowa w tym obszarze. Efekt ketaminy badano głównie w perspektywie godzin i dni. W badaniu nad zapobieganiem nawrotom przy kontynuowanym leczeniu esketaminą nawrót wystąpił u około jednej czwartej pacjentów.

Źródła

Wszystkie pozycje sprawdzone 11 sierpnia 2026 r.

• Europejska Agencja Leków — EPAR i charakterystyka produktu leczniczego Spravato (rejestracja 18.12.2019, definicja lekooporności, przeciwwskazania, nadzór po podaniu)
• Gałecki P. i wsp., Psychiatria Polska 2024;58(3):377–401 — standard leczenia ketaminą racemiczną: protokół, dawkowanie, przeciwwskazania, status off-label
• Anand A. i wsp., New England Journal of Medicine 2023 (ELEKT-D) — ketamina dożylna wobec elektrowstrząsów, 403 pacjentów
• Dean R.L. i wsp., Cochrane Database of Systematic Reviews 2021 — ocena jakości dowodów dla ketaminy i esketaminy
• Fountoulakis K.N. i wsp., American Journal of Psychiatry 2025 — metaanaliza 87 badań nad esketaminą, wielkość efektu i brak potwierdzenia wpływu na zachowania samobójcze
• Popova V. i wsp., American Journal of Psychiatry 2019 (TRANSFORM-2) — badanie rejestracyjne esketaminy
• NICE TA854 (2022) — brak rekomendacji dla esketaminy w brytyjskim systemie publicznym
• AOTMiT — analiza weryfikacyjna OT.4231.62.2021 — kryteria programu lekowego
• Rynek Zdrowia, 23.12.2024 — realna liczba pacjentów objętych programem